Атопический дерматит: полный гид по уходу за кожей

Многие ошибочно считают, что атопический дерматит — это просто повышенная сухость кожи, с которой можно справиться с помощью крема. На практике все гораздо сложнее.

На самом деле это хроническое воспалительное заболевание, при котором нарушаются:

• защитный барьер эпидермиса;
• регуляция иммунного ответа; 
• нервно-иммунные связи, запускающие изнуряющий зуд;
• микробиом кожи.

В норме внешний слой кожи можно представить как кирпичную кладку. «Кирпичики» — это ороговевшие клетки (корнеоциты), а «цемент» — межклеточные липиды (преимущественно керамиды, холестерин и свободные жирные кислоты). Эта «конструкция» выполняет двойную задачу: удерживает влагу и защищает кожу от аллергенов, раздражителей и микробов.

При атопическом дерматите «кирпичная стена» дает трещины. У многих людей с АД нарушается выработка филаггрина — особого белка, отвечающего за созревание рогового слоя и естественное увлажнение кожи. Но проблема не только в филаггрине. При АД меняются липидный состав, межклеточные соединения, кислотность поверхности кожи и работа других структурных белков. Одновременно активируется иммунное воспаление — организм начинает работать против самого себя. Воспалительные сигналы могут дополнительно подавлять образование белков и липидов кожного барьера.

Единственной причины возникновения атопического дерматита не существует. Это многофакторное заболевание, которое развивается в результате взаимодействия генетической предрасположенности, сбоев иммунной системы, нарушения кожного барьера и негативного воздействия окружающей среды.

Генетический фактор не определяет все, но он действительно важен. Вероятность, что человек обнаружит у себя АД, выше, если у близких родственников есть это заболевание, бронхиальная астма или аллергический ринит. Некоторые генетические варианты, в том числе варианты гена филаггрина, значительно повышают риск развития заболевания.

Филаггрин (от английского filament-aggregating protein — белок, агрегирующий филаменты) — это один из главных строительных белков нашей кожи, который отвечает за ее прочность, барьерную функцию и естественное увлажнение.

Обязательного ингредиента, который должен присутствовать в каждом средстве, нет, но вам точно нужно качественное увлажнение. Хороший эмолент — это прежде всего продукт, который заметно уменьшает сухость, не вызывает стойкого жжения, имеет приятную для вас текстуру и подходит для регулярного использования.

Поддержка кожного барьера — одна из основных составляющих лечения атопического дерматита. Но не будем заблуждаться: термин «восстановление барьера» не должен создавать ложного впечатления, что любой крем способен устранить активное иммунное воспаление при АД.

Посмотрим правде в глаза: регулярное использование эмолентов (увлажняющих компонентов) может уменьшать сухость и стянутость, частично снижать зуд и уменьшать образование трещин. Правильно подобранная косметика также может продлевать время до следующего обострения и снижать количество применяемого топического стероида.

Однако если кожа выраженно красная, зудит, мокнет, покрыта расчесами или утолщена, одного эмолента недостаточно. Обычно в таких ситуациях нужно подключать какой-то противовоспалительный препарат. Увлажнение и лекарственная терапия выполняют разные, но взаимодополняющие задачи.

При АД нарушен защитный барьер, поэтому логично предположить, что лучшее средство для атопичной кожи — церамиды. И все-таки как врач я не могу называть их однозначно самыми эффективными. Давайте разбираться.

Церамиды — естественные липиды рогового слоя. Вместе с холестерином и свободными жирными кислотами они участвуют в формировании упорядоченных межклеточных пластов, уменьшающих потерю воды. При АД может измениться общее количество церамидов, длина их липидных цепей, соотношение отдельных классов керамидов и организация межклеточных липидов. Поэтому использование средств с церамидами имеет понятное биологическое обоснование.

В систематических обзорах и метаанализах церамидосодержащие увлажнители улучшали клиническую картину при АД. Росли и показатели кожного барьера по сравнению с исходным состоянием.

Однако их превосходство над другими увлажняющими средствами было небольшим или непоследовательным. Ученые заметили различия по клинической шкале, но убедительного преимущества по трансэпидермальной потере воды получено не было. Качество и однородность включенных исследований также не дает стопроцентной уверенности в выводах.

Кроме того, слово «церамиды» на упаковке не позволяет заранее предсказать эффективность. Значение имеют вся формула, концентрации, соотношение липидов, текстура и регулярность применения.

На сегодняшний день применение этих компонентов нельзя считать стандартным и доказанным методом лечения атопического дерматита.

Атопический дерматит — это не абсолютное противопоказание к использованию так называемых anti-age-компонентов. Но тут важно отметить, что не существует клинических рекомендаций и качественных исследований, устанавливающих оптимальную схему применения ретинола или витамина С именно при АД. Поэтому нельзя называть конкретную концентрацию или частоту «доказанно безопасной» для всех пациентов.

Но мы точно можем сказать, когда активные вещества не нужно использовать. Например, если у вас есть:

• активная экзема;
• покраснение;
• зуд;
• трещины;
• шелушение;
• мокнущие участки;
• жжение даже от базового крема.

Сначала нужно взять заболевание под контроль и добиться стабильного состояния кожи, а уже потом думать о дополнительном уходе.

Топические глюкокортикостероиды — один из основных и наиболее изученных методов лечения обострений АД. Доказательная медицина рекомендует именно их. При правильном применении эти препараты безопасны, а риск серьезных нежелательных реакций крайне низкий.

Современные клинические рекомендации настоятельно рекомендуют их применение при активном воспалении. Отказ от лечения из-за стероидофобии может привести к длительному зуду, распространению очагов, расчесам, нарушениям сна и инфекционным осложнениям.

Как мы уже сказали, серьезного риска нет, если использовать препараты по назначению врача и придерживаться индивидуальной схемы.

О каких рисках идет речь? Например, местные осложнения: истончение кожи, телеангиэктазии, стрии, периоральный дерматит и маскировка инфекции. Системные осложнения встречаются значительно реже и в основном связаны с интенсивным применением сильных препаратов на больших площадях.

Что может повысить риски:

• очень высокая активность препарата;
• длительное ежедневное использование без контроля врача;
• нанесение на большие площади;
• использование стероидов под герметичную окклюзию;
• нанесение сильного препарата на истонченную кожу;
• ранний детский возраст;
• отсутствие врачебного наблюдения.

Так называемая Topical Steroid Withdrawal (синдром отмены местных стероидов) остается сложной и обсуждаемой проблемой. Поясню: есть мнение, что после отмены препаратов может случиться ухудшение состояния.

Споры о TSW ни в коем случае не могут быть аргументом против любого применения топических стероидов. Но длительное бесконтрольное использование сильных средств, особенно на лице и гениталиях, действительно недопустимо.

Важно понимать, что нестероидный препарат не обязательно лучше или безопаснее. Выбор выбор зависит от возраста, локализации, тяжести заболевания и предыдущего ответа на лечение.

Часто вместо стероидных средств назначают такролимус и пимекролимус — топические ингибиторы кальциневрина. Они не вызывают атрофии кожи и особенно удобны для лица, век, шеи и складок. В начале лечения возможны жжение и ощущение тепла.

Топические ингибиторы фосфодиэстеразы‑4, топические ингибиторы JAK и другие новые препараты доступны в отдельных странах и имеют возрастные, площадные и временные ограничения.

При среднетяжелом и тяжелом АД, который не контролируется наружной терапией, следует рассматривать фототерапию или системное лечение, а не бесконечно менять косметические кремы.

Во-первых, не паниковать. Многие люди получают этот диагноз, и АД можно взять под контроль. Во-вторых, обратиться к дерматологу и получить не просто список препаратов, а понятный письменный план лечения.